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PRE – INSCRIRE VOTRE ENFANT

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Code postal(requis)
Ville(requis)
Téléphone(requis)
Téléphone bureau ou mobile
Profession du père
Profession de la mère
Nom du medecin ayant ordonné la cure(requis)
Spécialité
(requis)
Adresse du médecin
Code Postal médecin
Ville médecin
Téléphone du medecin
Médecin choisi pour suivre la cure
(requis)
Si autre medecin
Date de début de cure souhaitée
(requis)
Heure d'arrivée prévue

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